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프로그램 【환자, 일반인】

  • 이 양식은 모치다 제약의 의약품에 관한 프로그램를 접수하기 위한 것입니다.
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  • 프로그램에 관해서는 원칙적으로 당사 영업 시간 내에 전화로 답변하겠습니다. 프로그램 내용에 따라 답변에 시간이 걸리는 경우도 있으므로 양해 바랍니다.
  • 답변은 프로그램해 주신 본인에 대한 것입니다. 당사의 승낙 없이 회답 내용의 일부 또는 전부를, 다른 쪽에 공개하는 것(전용·2차 이용을 포함한다)은 삼가해 주십시오.
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필수 항목은 반드시 입력을 부탁드립니다.

프로그램 내용
  • 프로그램 내용은 구체적으로 제품 이름을 생략하지 않고 정확하게 작성하십시오.
  • 전각 400자 정도까지 부탁드립니다.
이름(한자)
이름(히라가나)
메이
성별
나이
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(반각)
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답변 연락처 전화번호
(반각)
응답 희망 시간대
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